成都市醫(yī)療保障局關(guān)于五部門聯(lián)合印發(fā)《成都市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法》的政策解讀

一、兩險合并實施的目的意義

一是提升基金共濟能力。兩險合并實施后，生育保險基金將并入職工基本醫(yī)療保險基金，增強基金共濟能力，提高生育保險制度保障能力，確保生育保險制度可持續(xù)、健康發(fā)展。

二是降低經(jīng)辦管理成本。兩險合并實施后，將實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體，切實提高經(jīng)辦服務(wù)效率，降低制度運行成本，減少參保單位的事務(wù)性工作，方便群眾辦事。

三是保障職工社會保險待遇。通過進一步完善生育保險政策，統(tǒng)一參保范圍、規(guī)范待遇標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化管理資源、促進醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，逐步提升生育保險待遇保障水平。

二、兩險合并實施政策要點

（一）明確參保主體為用人單位

用人單位在參加我市職工基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)當(dāng)同步為其在職職工參加生育保險，在職職工個人不繳納生育保險費。以個體身份參加職工基本醫(yī)療保險的，不參加生育保險。

（二）明確兩項保險統(tǒng)一經(jīng)辦管理

一是統(tǒng)一基金管理?！秾嵤┺k法》明確規(guī)定將生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。二是統(tǒng)一經(jīng)辦和信息管理。統(tǒng)一經(jīng)辦管理工作，統(tǒng)一信息系統(tǒng)。嚴(yán)格執(zhí)行社?；鹭攧?wù)制度，執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)管理，統(tǒng)一的藥目錄品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍。

（三）規(guī)范調(diào)整生育保險待遇

一是新增產(chǎn)前檢查費待遇。按照國家和省“推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費”的要求，《實施辦法》新增了產(chǎn)前檢查費待遇，明確參保女職工在辦理生育登記后，發(fā)生的產(chǎn)前門診常規(guī)檢查費，實行定額支付。

二是提高男職工配偶生育醫(yī)療費補貼標(biāo)準(zhǔn)。為保障制度公平性，《實施辦法》提高了男職工配偶生育醫(yī)療費和產(chǎn)前檢查費支付標(biāo)準(zhǔn)，將以前按女職工生育醫(yī)療費50%支付的標(biāo)準(zhǔn)提高到100%。

三是統(tǒng)一待遇享受條件。女職工或男職工的配偶生育、施行計劃生育手術(shù)時，用人單位需為其連續(xù)不間斷足額繳納生育保險費滿12個月，生育保險待遇方由職工基本醫(yī)療保險支付。

四是明確待遇計發(fā)期限。明確生育保險待遇計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》（中華人民共和國國務(wù)院第619號令）規(guī)定的期限執(zhí)行。

五是提高部分計劃生育醫(yī)療費待遇。根據(jù)四川省醫(yī)療保障局、四川省財政廳、四川省衛(wèi)生健康委員會三部門下發(fā)的《關(guān)于調(diào)整四川省計劃生育免費技術(shù)服務(wù)例平包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號），提高了部分計劃生育醫(yī)療費支付標(biāo)準(zhǔn)。

三、政策銜接

一是明確兩險合并實施前，已參加我市生育保險的女職工或參加生育保險男職工的配偶發(fā)生的生育保險待遇，支付起始時間繼續(xù)按原規(guī)定執(zhí)行。

二是明確兩險合并實施前，已經(jīng)參加生育保險并處于繳費狀態(tài)的個體人員，可自愿繼續(xù)參加生育保險，按實施辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受生育保險待遇。

三是國家機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)內(nèi)部人員因工作調(diào)動，或企業(yè)成建制轉(zhuǎn)移，跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，職工生育保險轉(zhuǎn)入前、后繳費時間連續(xù)計算。

四是軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人隨用人單位初次參加我市生育保險、職工基本醫(yī)療保險的，以及參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學(xué)生，畢業(yè)當(dāng)年隨用人單位初次參加我市生育保險、職工基本醫(yī)療保險的，其生育保險待遇享受不受需連續(xù)不間斷足額繳費滿12個月的限制。

五是原只參加職工基本醫(yī)療保險的1—4級工傷人員、“千人計劃”入選者未就業(yè)配偶和子女、1—6級軍殘無單位人員，繼續(xù)按原相應(yīng)規(guī)定參加社會保險。

四、有關(guān)要求

一是明確申領(lǐng)生育保險待遇時限要求。享受生育保險待遇的人員，應(yīng)在出院或門診施行計劃手術(shù)之日起12個月內(nèi)，由用人單位向參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請生育保險待遇。

二是明確夫妻雙方均符合生育保險待遇支付條件的，由女方申請生育保險待遇，夫妻雙方不重復(fù)享受生育保險待遇。